अनुसूची–२६
(नियम ३६ उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
मतगणना प्रतिनिधिको नियुक्ति

श्री…………………….
…………………….

……………………. जिल्लाको………………… गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं. ….. ÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष÷उपाध्यक्ष÷प्रमुख÷उपप्रमुख÷वडाध्यक्ष÷सदस्य÷महिला सदस्य÷दलित महिला सदस्य÷दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको निर्वाचनमा म उम्मेदवार भएकोले÷उम्मेदवार श्री………………………………………….. को म
निर्वाचन प्रतिनिधि भएकोले स्थानीय तह निर्वाचन ऐन, २०७३ को दफा ५८ को उपदफा (२) बमोजिम तपाई श्री…………………………………………. लाई मतगणना प्रतिनिधि नियुक्त गरेको छु । तपाईले उम्मेदवारको तर्फबाट सो ऐनको अधीनमा रही मतगणना प्रतिनिधिको रुपमा गरेको मतगणना सम्बन्धी काम कारबाहीमा मेरो मञ्जूरी छ ।

मिति ः–                                                                     सहिछाप ः–…………………….
नाम, थर ः–……………………
ठेगाना ः–…………………….
उम्मेदवार÷                                                                               निर्वाचन प्रतिनिधि

मिति ः– सहिछाप ः–…………………….
नाम, थर ः–……………………
ठेगाना ः–…………………….
बोधार्थ ः–

श्री निर्वाचन अधिकृत,
……………………. गाउँपालिका÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति
……………………. जिल्ला

उल्लिखित व्यहोराको नियुक्ति पत्रको बोधार्थ म समक्ष दाखिल भएको हो ।
मिति ः– …………………..
निर्वाचन अधिकृत